手术时间：
2019年3月21日
配台护士：王岱阳
流动护士：邵欢
手术记录：罗子修
案例校对：赵莹
女性肾友，59岁，于左前臂自体内瘘透析5年
春节前脉畅暖心义诊第一次接触到这位肾友，当时已发现头臂静脉穿刺部位充满血栓，透析的动脉针及静脉针是分开左右手或左手下肢完成透析。原本的瘘管静脉压非常高。（图一）当时也建议肾友要尽快处理，因为血栓越久越越难处理，且伴有并发症。
过了一个月后，肾友跟我们联系并告知手指有溃疡情况，当下担心有2种情况1. 窃血症2.血栓把动脉阻塞或动脉病变使供氧血不足。
窃血症发生机率比较低，因肾友也透析了好一段时间，不是新做的瘘。再追问肾友左右手的温度有没有差别，有伤口的手是比较低一点。也问了有没有出血史，确认未口服抗血栓的药物，再约肾友入院评估手术方案。
肾友来到诊间时发现，左手（有伤口）比右手红肿。（图二）
图二
陈伟华教授细心评估后，经过B超发现血栓完全阻塞血管（图三），之后的贵要静脉也非常的细。PTA（球囊扩张术）不一定能够使瘘管保持长期通畅，相对适合的手术方案是搭桥及开放取栓。（图四）
图三
图四
手术过程
1、手术前首先用B超量测所有血管的平面关系及尺寸，确认搭桥血管是否适合使用。
2、手术开始在血管瘤及动脉中间切大约4CM的伤口，方便取栓及手术。
3、先打开静脉把血栓取出，完成后分离正中静脉准备搭桥。
4、使用头臀端接在正中静脉侧，端侧吻合，最大困难是头臀静脉比较大需要修剪做吻合。
5、最后血管接合完成，检查血管张力已经下降，并能够摸到强烈的震颤感。
手术的优势是不阻挡透析穿刺位置，保留珍贵血管资源。最后我们用了可吸收缝线使伤口更完整，术后不用拆线，但要注意伤口护理，避免感染（图五）。
图五
卫教肾友术后注意事项（图六），每天换药，特别是如果弄湿了伤口一定要换药，减少感染。
提供穿刺位置，希望动静脉针都打在同一条血管上。如果要使用前臂贵要静脉上尽量向心端穿刺，以免大量血管经过前臂手掌再回到心脏。
图六
最后我们来解读手为什么会肿而且有伤口？
我们判断是近心端的瘘管完全阻塞使血液一直往手掌冲，而且回流的主干也被阻挡使静脉血在一直在手掌，好像静脉曲张原理，长时间下来造成伤口溃疡。
第二个重点是穿刺方向也会影响，因为静脉针是往手掌方向，这也使大量血管经过手掌回心脏，但主要的静脉也阻塞使血流无法回流到心脏，所以手会比较肿。（图七）
图七
